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他汀类药物究竟有多“安全”

2019-11-29

  尽管有些旨在消除对他汀类药物安全性和有效性的争议的证据,但仍然存在不确定性。他汀类药物的安全性是否像一些故事所暗示的那样有争议,或者这类药物背后的争议对人的潜在伤害是否已经超过药物本身?

  他汀类药物的安全性和疗效几十年来一直被争议所包围。

  胆固醇对于保持身体的正常运转至关重要。然而,在血液中具有高水平的“坏胆固醇”(称为低密度脂蛋白(LDL))可导致脂肪沉积物在动脉中积累。最终,这种积聚导致动脉变窄和硬化(称为动脉粥样硬化),导致心脏病发作和中风的风险更大。

  他汀类是一种常用的药物,有助于降低低密度脂蛋白胆固醇的有害水平,以减轻心血管疾病的风险。

  批准在美国使用的他汀类药物包括阿托伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀,辛伐他汀和匹伐他汀。它们都以类似的方式通过阻断产生胆固醇的肝中的酶 HMG-CoA 还原酶来发挥作用。

  心脏病是美国的主要死亡原因。2013 年,该国近 80 万人死于中风,心脏病或其他心血管疾病。

  探索预防心血管疾病的具有里程碑意义的研究

  该研究调查了他汀类药物在心血管疾病二级预防中的应用。

  斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(4S)研究了 4,444 以前曾经患有心脏病和高胆固醇的患者。经过近 5.5 年的随访,辛伐他汀被发现使总胆固醇降低了 25%,低密度脂蛋白胆固醇降低了 35%。期间患者经历了很少的不良反应影响。

  在安慰剂组中,256 例死亡(12%),而在辛伐他汀组中只有 182 例(8%)。基本上,辛伐他汀可将死亡风险降低约三分之一。 4S 研究得出结论,“长期辛伐他汀治疗是安全的”,并改善心血管疾病患者的生存。

  研究已经证明降低 LDH 胆固醇水平与他汀类药物之间的相关性和心血管风险的下降。

  胆固醇和复发事件(CARE)试验研究了 4,159 名冠心病和平均胆固醇水平的人,以检查降低 LDL 水平对冠状动脉事件发生的影响。

  与安慰剂组相比,普伐他汀将 LDL 胆固醇水平从平均降低到更低,显著降低了复发性冠状动脉事件的发生。在 5 年随访期间,普伐他汀将总胆固醇降低了 20%,低密度脂蛋白胆固醇降低了 28%。

  用普伐他汀治疗的个体患心血管心脏病或非致命性心脏病发作的可能性降低 24%,中风风险降低 31%。 CARE 试验得出结论,用普伐他汀治疗减少了患有心脏病发作的个体的心血管疾病的负担。

  长期干预普伐他汀缺血性疾病(LIPID)研究调查了 9,014 例患有心脏病发作和胆固醇水平较高的人群。研究人员旨在评估普伐他汀对心血管疾病死亡的影响。

  在前 5 年的随访中,普伐他汀将总胆固醇降低了 18%,低密度脂蛋白胆固醇比安慰剂组降低了 25%。普伐他汀组中的个体患冠心病或非致命性心脏病的死亡风险降低了 24%,心脏病发作的可能性降低了 29%,中风风险降低了 19%。

  LIPID 研究得出结论,普伐他汀与冠心病的死亡率降低有关,并且与曾经患有心脏病发作的个体总体死亡率降低有关。

  降低高血胆固醇的治疗指南

  试验一直证明降低 LDL 胆固醇与他汀类药物之间有明显的相关性,降低心血管风险。那为什么争议呢?

  随着评估他汀类药物的证据体系的扩大,药物的适应症也有所增加。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)于 2013 年发布的指南建议,他汀类药物治疗可能对以下四组人群有益:

  心血管疾病患者

  LDL 胆固醇含量高达 190 毫克 / 升或更高的人群

  40 岁至 75 岁的糖尿病患者和 LDL 水平为 70-189 毫克 / 分升

  40 岁至 75 岁无糖尿病患者,低密度脂蛋白胆固醇水平为 70-189 毫克 / 升,预计 10 年心血管疾病风险为 7.5%或更高

  专家质疑了 2013 年的准则,认为 7.5%的门槛似乎太低了。两名研究小组在 2015 年审查了这一门槛,并在美国医学协会杂志上发表了他们的研究结果。

  由波士顿麻省总医院和哈佛医学院的 Udo Hoffmann 博士领导的第一篇文章发现,与 2004 年的准则相比,2013 年的准则更准确地确定了心血管疾病风险更大的个体。他们估计,通过采用 2013 年指南,与以前的指南相比,可以预防超过 10 年的 41,000 至 63,000 次心血管事件。

  第二篇文章由 Drs 领导。 Ankur Pandya 和 Thomas A. Gaziano 在哈佛 T.H. 公共卫生学院(也在波士顿)评估了 10 年心血管疾病门槛的成本效益。研究人员得出结论,7.5%或更高的风险阈值具有可接受的成本效益概况。

  由于报告受益于他汀类药物的群体的扩大,对制药业和处方医护人员的怀疑已经提出。警钟开始响起,人们过度使用他汀类,并处于不利影响的危险之中。这些怀疑可能部分原因是对临床试验的误解及其工作原理。他汀类药物是随机临床试验中研究最多的药物之一。已经发现他们甚至在胆固醇水平正常的人群中减少中风和心脏病发作的数量,延长寿命。

  此外,已经发现他汀类药物可以改善心血管健康状况,并预防个人风险增加的心脏病,即使已经对饮食和运动水平进行了改变。

  由于他汀类药物使用,心血管疾病死亡率会下降?

  虽然健康的饮食,定期的身体活动和维持健康的体重都是有助于降低胆固醇并降低心脏病和中风的风险的因素,但某些因素不能受到影响——如遗传学。在某些人看来,单靠生活方式的改变还不足以降低胆固醇。

  2013 年 ACC / AHA 指南基于大量一致的证据,表明使用他汀类药物降低 LDL 的功效和安全性,以降低心血管疾病的风险。

  此外,制定指导方针的后续独立团体,例如 2014 年联合英国社会关于预防心血管疾病的共识建议,2014 年退伍军人事务和国防部关于血脂异常管理的指导方针和 2016 年美国预防服务工作组关于预防心血管疾病的建议 - 都采用相当严谨的方法来审查证据,这些方法已经得到类似的治疗建议,从而进一步认可了 ACC / AHA 指南。

  2003 年至 2012 年,他汀类药物使用量从 18%上升到 26%。到 2011-2012 年,大约 93%的使用药物降低胆固醇的成年人使用他汀类药物。 1999 年至 2012 年间,胆固醇水平升高的人群由 18.3%降至 12.9%。胆固醇血液水平的降低会降低他汀类药物的使用量吗?

  根据“美国医学协会杂志”发表的一项研究,从 1969 年到 2013 年,心脏病死亡率下降了 68%,中风死亡人数减少了 77%。

  他汀类药物使用的上升与与心血管疾病相关的死亡事件的下降可能存在联系。然而,所取得的进展可归因于“更好的预防,诊断和治疗的累积效应”,北卡罗来纳大学教堂山流行病学教授 Wayne D. Rosamond 博士说。

  在死亡率下降方面可能发挥的作用包括戒烟,改善心脏病应急反应,改善心脏治疗和手术,科学研究进展,建立健康环境的立法,提高公众对健康的认识生活方式。

  他汀类药物的不良反应

  ACC / AHA 对 2013 年准则方法的核心是“净 ASCVD 降低风险的好处”,质疑是否可能预防重大心血管事件或死亡的可能性大于药物治疗会导致严重不良的风险事件。

  有些人可能会患有肌肉酸痛或乏力,这是因为服用他汀类药物的副作用所致。

  他汀类药物通常被认为是安全和耐受性良好的。然而,与任何药物一样,他汀类药物可能对某些人有负面影响。

  肌肉酸痛和痉挛是最常见的症状,可能发生在 5%的个体。在这种情况下可以规定不同的他汀类药物或较低剂量的耐受性较好。他汀类药物也增加了少数人发生 2 型糖尿病的风险。

  美国和药物管理局(FDA)建议不建议孕妇使用他汀类药物。

  伦敦帝国理工大学国立心肺研究所最近的研究表明,如果不知道他们服用他汀类药物,个体不会报告肌肉问题的增加。

  研究比较随机对照试验(患者不知道是否服用安慰剂或药物)和观察性研究(患者知道服用该药物的患者)所报告的不良事件。研究人员发现,知道他们服用他汀类药物的人群有 41%的可能性报告肌肉问题 - 这是一种称为 nocebo 效应的现象。

  “我们知道他汀类可以预防大量的心脏病发作和中风,我们知道糖尿病风险有小幅增加,高剂量的肌病增加很小,但总体而言,好处远远超过了危害“伦敦帝国学院临床药理学和治疗学教授 Peter Sever 说。 “普遍认为他汀类药物不耐受率高的报道仍然阻止太多人采取负担得起,安全和潜在的挽救生命的药物。”

  这项研究回应了 2014 年发表在欧洲预防心脏病学杂志上的研究,分析了涉及 8 万多人的 29 项试验结果。该研究得出结论:他汀类药物的副作用很小,服用他汀类药物的个体的症状少于服用安慰剂的患者。

  他汀类药物的益处超过了副作用

  “柳叶刀”发表的 2016 年度报告称,服用他汀类药物的副作用被广泛夸大,药物安全有效。审查结论认为,他汀类药物的益处超过不良反应的风险。

  2015 年,疾病预防控制中心(CDC)的研究人员检查了 2005 - 2012 年度国家健康和营养调查调查数据,发现几乎有一半符合降胆固醇药物的人没有服用。

  在几项质量研究中,他汀类药物被证明是安全有效的。利益超过风险。

  他汀类药物已被研究用于其他条件。最近的研究表明,他汀类药物可将静脉血栓栓塞的风险降低 15%至 25%,阿尔兹海默氏病降低 12%至 15%。

  越来越多的研究似乎推翻了对他汀类药物的辩论,旨在向医生和患者保证不服用他汀类药物(心脏病发作或中风)的风险远远超过了与药物相关的副作用的担忧。严重的副作用很少见。研究作者同意,他汀类药物的实质证明的好处已被“证据的安全性的严重错误陈述”所影响。

  证据表明,在人口层面,他汀类药物是安全有效的。如果您有心脏病或中风的病史,那么很可能您会在不考虑胆固醇水平的情况下服用他汀类药物。对于没有任何已知心血管疾病的人士,医生将使用经过验证的风险模型评估您的心脏病发作和中风的 10 年和终身风险。

  生活方式的改变,包括戒烟,健康的饮食习惯,并参与定期的身体活动 - 可以帮助预防或延缓心血管疾病。

  在开始他汀类药物治疗之前,与医师讨论潜在的益处,风险,监测计划和其他危险因素的管理非常重要。


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